Objednávka sjedání pojištění léčebných výloh a odpovědnosti za škody

      
Postup sjednání pojištení:
    a)   Vyplníte tento formulář objednávky pojištění pro všechny spolucestující osoby. Rozsah pojištění zvolíte podle předcházející stránky s popisem druhů jednotlivých produktů pojištění.
b) Seznámíte se se všeobecnými podmínkami. Následným odesláním formuláře potvrzujete souhlas se všeobecnými podmínkami a se závaznou objednávkou pojištění.
c) Odešlete formulář a uhradíte částku vypočtenou na formuláři poštovní poukázkou nebo bankovním převodem podle níže uvedených pokynů. V případě, že neobdržíme Vaší platbu do 7 dnů od zaslání formuláře bude objednávka pojištění zrušena.
d) Po obdržení vaší platby na náš účet vám inhed odešleme Pojišťovací kartičky, Informační knížku a potvrzenou Pojistnou smlouvu.
e) Podepsanou kopii pojistné smlouvy nám zašlete zpět poštou a můžete jet na dovolenou.
f) Proces od objednání do zaslání pojišťovací kartičky lze zajistit do 5 pracovních dnů, max. do 10 dnů (rozhoduje rychlost vašeho zaplacení - nejrychlejší způsob je složení hotovosti v Komerční bance nebo převod z účtu vedeného v Komerční bance).

A. Pojištěné osoby    
1. osoba - objednatel = pojistník
Příjmení:  Jméno:  Titl.:  Rodné číslo: 
Ulice a číslo:  PSČ:  Obec: 
Rozsah pojištění:  Cena za osobu a den:           Kč
Výše pojištění léčebných výloh:  Cena za zvýšené pojištění:    Kč
Cena celkem za osobu a den:                                                  Kč

2. osoba
Příjmení:  Jméno:  Titl.:  Rodné číslo: 
Ulice a číslo:  PSČ:  Obec: 
Rozsah pojištění:  Cena za osobu a den:           Kč
Výše pojištění léčebných výloh:  Cena za zvýšené pojištění:    Kč
Cena celkem za osobu a den:                                                  Kč

3. osoba
Příjmení:  Jméno:  Titl.:  Rodné číslo: 
Ulice a číslo:  PSČ:  Obec: 
Rozsah pojištění:  Cena za osobu a den:           Kč
Výše pojištění léčebných výloh:  Cena za zvýšené pojištění:    Kč
Cena celkem za osobu a den:                                                  Kč

4. osoba
Příjmení:  Jméno:  Titl.:  Rodné číslo: 
Ulice a číslo:  PSČ:  Obec: 
Rozsah pojištění:  Cena za osobu a den:           Kč
Výše pojištění léčebných výloh:  Cena za zvýšené pojištění:    Kč
Cena celkem za osobu a den:                                                  Kč

5. osoba
Příjmení:  Jméno:  Titl.:  Rodné číslo: 
Ulice a číslo:  PSČ:  Obec: 
Rozsah pojištění:  Cena za osobu a den:           Kč
Výše pojištění léčebných výloh:  Cena za zvýšené pojištění:    Kč
Cena celkem za osobu a den:                                                  Kč

Přímý kontakt na objednatele=pojistníka: Telefon: E-mail:

B. Výše pojistného léčebných výloh a odpovědnosti    

Celková částka pojistného pro osob / den je  Kč
Datum počátku pojištění:    Počet dnů pojištění: 
Celkem pojistné:  Kč
Cílová země (pouze Evropa): 

C. Pojištění pro případ zrušení cesty    

Cena cesty:    Kč 1% z ceny cesty:    Kč

D. Celková cena pojištění    

Celková cena pojištění:  Kč
Varianta formy úhrady:  

Pokyny pro úhradu Celkové ceny pojištění  
bankovní převod nebo složení v Komerční bance - č.účtu 51-0435010267 / 0100, var. symbol: (rodné číslo pojistníka), konst. symbol: 0558
poštovní poukázka typu C - DASIS Tour s.r.o., Křišťanova 2, 130 00 Praha 3, banka: KOBA - Komerční banka Praha 3, č.účtu 51-0435010267 / 0100, var. symbol: (rodné číslo pojistníka), konst. symbol: 0558
 

Objednatel-pojistník odesláním potvrzuje, že se seznámil se Všeobecnými podmínkami i s druhy a rozsahem produktů pojištění, na jejichž základě objednává pojištění léčebných výloh a odpovědnosti za škody podle tohoto vyplněného formuláře. Objednatel-pojistník bere na vědomí, že pojištění je platné po jeho zaplacení .

Upozornění: Po odeslání si formulář vytiskněte nebo si poznamenejte rozhodující údaje sloužící pro úhradu pojištění. V případě dotazů nás prosím kontaktujte na telefonu 02-22714626 nebo tour@dasis.cz

Datum objednávky: